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1. Datos del Paciente y Tutor

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Propietario / Tutor

Teléfono

Médico/a de Cabecera / Guardia

2. Ingreso e Internación

Fecha de Internación

Motivo de Internación (Diagnóstico / Título)

Sugerencias rápidas:

3. Tratamiento Médico Instaurado

Plan Terapéutico Instaurado (Fluidoterapia, Medicación, Protectores, etc.)

Insertar:

4. Tratamiento Quirúrgico

5. Métodos Complementarios Realizados

Estudio / Método	Fecha

6. Evaluación del Paciente

Evaluación Inicial de Ingreso y Evolución Clínica en Internación

7. Fecha y Motivo de Externación • Indicaciones al Alta

Fecha de Externación

Motivo de la Externación

Opciones:

Indicaciones Médicas al Alta (Tratamiento Ambulatorio, Parámetros y Controles)

8. Últimas Aplicaciones

Medicación	Fecha	Hora

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